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【医保支付方式改革看浙江】三年行动计划之“要点篇”

发布时间:2022.04.07 文章来源: 作者: 阅读量:6422

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国新健康在2016年与浙江金华市医保部门建立了深度合作,助力金华市推进医保住院服务DRG点数法付费改革。经过三年多的探索实践,2019年5月金华市成为了浙江省唯一一个DRG付费国家试点城市,随后2020年1月,浙江省开启了全域范围内DRG付费改革试点工作。据国家医保DRG付费技术指导组2021年公布的数据,金华市自实施DRG付费改革以来,已为全市群众就医减负2.48亿元,医保基金减支5.8亿元,改革成效显著。

住院实施DRG、DIP支付后,国新健康预见医保门诊将面临较大的管理压力,2017年即开启门诊APG付费的相关研究,三年磨一剑,于2020年再次与金华市合作,共同推出了APG点数法的全新门诊付费模式。在《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》中我们不难推测,金华市这次APG支付方式改革先行先试再次取得了满意成效,为浙江省全省推动APG支付方式改革提供了先行经验,增强了改革的信心。


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3月31日,浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》(浙医保发〔2022〕14号)(以下简称《计划》),根据国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求,结合本省改革实际,提出在住院按DRG支付方式改革全覆盖基础上,推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革,加快建立管用高效闭环的医保支付机制。

对此,国新健康研究院认真研读,总结提炼了该项政策的核心要点,与大家分享。


主要工作目标

采用“两条腿”走路方式。即2022年至2024年,分期推进门诊支付方式改革,迭代升级住院DRG支付方式改革。

形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环,全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付新机制。


三年具体目标

2022年,完成门诊支付方式改革顶层设计和信息系统建设,推进住院ZJ-DRG细分组目录修订;

2023年,门诊按人头包干结合门诊病例分组(APG)全省统筹区全覆盖;

2024年,实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。


具体工作任务

按照国家三年行动计划要求,围绕聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同等四个方面开展。

一是抓扩面,利用三年时间推动住院和门诊支付改革实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,实现门诊、住院支付方式改革闭环。

值得一提的是,在门诊支付方式改革方面,《计划》明确采用门诊按人头包干结合APG支付方式。

2022年完成顶层设计,形成全省统一的APG付费技术规范和分组方案,将门诊就诊分为手术操作、诊断和辅助3大类;2023年在区域总额预算基础上开始实施;2024年4月完成第一轮清算工作。

二是建机制,按照国家要求建立完善核心要素管理与调整、绩效管理与运行监测、多方参与的评价与争议处理、相关改革的协同推进等四项工作机制。其中,迭代升级ZJ-DRG版本,重点优化“一老一小一特殊”相关分组;持续扩大同病同价病组,引导常见病、慢性病、多发病留在基层就诊;完善中医激励政策,建立以中治率、帖均费用为核心指标的考核激励机制和中医优势病种按疗效价值付费机制;推动检查检验结果互认共享,减少不必要重复检查检验;完善医疗新技术激励政策,建立新技术遴选和退出机制,合理设置差异系数,鼓励应用新技术,推动医学高峰建设等提法,则充分结合了浙江省的改革实际和特点。

三是打基础,加强专业能力、信息系统、标准规范和示范点四项基础建设。在专业能力方面,要求建立浙江省医保DRG、APG支付方式改革专家库并开展培训;在信息系统建设方面,提出依托全国统一的医保信息平台和相关标准规范,搭建全省综合付费数字平台,建立门诊和住院两大数字支付应用,实现囊括门诊和住院的数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价五大功能,并分阶段完成支付功能模块相关规则、参数设置;在标准规范建设方面,则要求开展绩效评价考核,主要聚焦分解住院、高低套病组、医疗服务不足等问题。此外,对于加强示范点建设,要求加强对本省国家示范点(金华市)的指导督导,组织开展示范医院建设,发挥典型示范作用。

四是推协同,引导和协调医疗机构推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革。基本按照国家三年行动计划要求落实,充分发挥DRG、APG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构住院、门诊运营管理机制的根本转变。


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作为我国医保支付方式改革创新的先行地区,2020年起,浙江省就开始在全省范围内统一实行DRG点数法付费,在此基础上,《计划》的出台,对未来三年支付方式改革从顶层设计和实施路径层面进行战略解码,明确了时间表和路线图。

下一期,国新健康研究院将继续聚焦浙江《三年行动计划》,进行分析解读,敬请关注!


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