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院长灵魂发问高质量,DRG逻辑下国新健康医疗全价值链穿透管理“盲盒”

发布时间:2022.03.20 文章来源:转自动脉网 作者: 阅读量:1004

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两会期间,民生关情,医改再上“热搜”。财政部、国家卫生健康委3月6日联合发布《关于组织申报中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目的通知》,明确指出每个示范项目可获得不超过5亿元的中央财政补助(其中10%作为专门绩效奖补资金)。其中,深化医保支付方式改革,加强医院全口径、全过程、全方位预算绩效管理,促进资源有效分配和使用,是示范项目主要聚焦的方面之一。

结合之前国家和各省市医保局渐次发布的DRG/DIP“新三年任务”,明确到2025年底,DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构——医保支付作为“经济杠杆”,成为深化医改的核心引擎。

面对从过去“不必知”的粗放扩张,到现在“不会知”的精细管理;“过紧日子”与筹谋发展并挑在肩;以及控制医疗费用不合理增长与绩效考核高质量发展的“多头管理”——医院的生存发展空间究竟在哪儿?一院之长千头万绪的忙碌,能否条分缕析、分层分步地拆开现代医院管理看似不可知的“盲盒”?

罗盘篇:医改深水区,质量+控费+国考“三重最”,DRG引擎指航路

从健康中国到高质量发展,我国医疗卫生事业正在迈入精准-精细-精益的发展轨道。通过从规模扩张转向提质增效、从粗放管理转向精细化管理、从注重物质要素转向注重人才技术要素的“三转变”,实现质量、效率、动力的“三提高”,核心指向的是卫生经济均衡和优质健康产出。

这里引入的“一般均衡理论”,是由美国经济学家肯尼斯·约瑟夫·阿罗(Kenneth J.Arrow)提出,后被作为医疗价格体系分析的经济学工具:由于医疗(疾病、治疗方式与治疗结果)存在不确定性和信息不对称性,难以计算成本;故利用精确的算法或大数据找到医疗成本的均值,以客观、较好地反映医疗资源消耗的程度,即随机均衡。

随后,20世纪70年代,耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究,提出DRGs:根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一类,把病人分入500-600个诊断相关组,研究其资源消耗的规律,将病种之间的不可比变为可比,从而决定在医保支付上应给医院多少补偿。继而,被延展用于公立医院管理、政府资源配置等。

这样看来,无论是“支付模式”“预算方案”抑或“质量控制手段”,从本质上都不能全面概括DRG系统。说到底,DRG是一套“医疗管理工具”,即通过价格(补偿)体系,调节医疗行为,优化病种结构,提升资源效能,实施合理且成本可控的临床诊疗路径,从而实现效果好评,价值高效。

这与我国推动公立医院高质量发展从“量的积累”转向“质的提升”,本源逻辑一一呼应。医疗质量、费用控制、资源使用效率、医疗服务能力,以及组织管理和制度建设、患者满意……这些高质量发展的实施路径和支撑要素——也是相当一部分医院管理者感到相互矛盾、互为掣肘的困境,在围绕DRG付费建立起来的医院绩效评价体系中,将被逐一串联打通。医疗机构若能真正用好DRG,并以此为基础整合动力、创新活力、建设能力,质量+控费+国考的“三重最”难题将被抽丝剥茧,正向循环价值的“医疗飞轮”有望加速转动。

从外部观,DRG有利于控制不合理的医疗费用并进行宏观预测,有效降低了医保机构的管理成本,为医疗质量评估提供了一个科学的、有坐标系的分类方法。

向内部看,在可衡量、可追溯的创新质量管理体系中,只有先增效才能再增收。在此逻辑语境下,医疗机构提高发展“含金量”的内生动力将得到显著增强:“控费”上,调整医疗资源分配保证“最适品质”,引导科室注重成本,建立科学化成本管控体系。“提效”上,通过改变诊疗模式,采用专病/专家门诊、MDT门诊/疑难病会诊中心,并引入互联网医院、日间手术中心与机器人等,缩短住院天数,提高服务效率。“调结构”上,利用DRG实施科室疾病难度和广度的考核,设立阶梯式的分配方案优化病种结构,逐步引导医师提升医疗质量,开展三四级手术提高CMI值,增强医院核心竞争力的同时获得医保“奖励”买单。

在“十四五”规划实施的关键之年及推动医疗保障高质量发展的攻坚之年,国家顶层设计高调重推以DRG/DIP为代表的医保支付方式改革,主旨用意就在于引导医疗机构理解“卫生经济调控,高质高效发展”的本源逻辑,用好这一管理工具,在减少不合理医疗成本的同时更好体现临床价值,从而提升人民群众的获得感和满意度。

舵手篇:不止于工具,DRG应用能力将成“转舵”抓手

那么,是不是招标搭建一个DRG系统就算是用好DRG了呢?随着改革鼓点渐密,越来越多的医疗机构部署了“硬装备”,而“软环境”的营建、实施和应用价值,却不甚理想。这种背景下,先行试点的探索示范作用就尤为可贵,或可形成可推广、可复制、可持续的能力建设经验。

长三角地区某全国大型标杆医院(以下简称“医院”)在国新健康的技术支撑下提出基于DRG逻辑的“医疗全价值链”,不但将质量、效率、人才动能等各个高质量发展要素统筹规划,更重要的是,通过“DRG智能管理系统”,将临床医生、业务主任、运营管理者、医院决策人等不同角色全流程串联起来,上下一盘棋,协同创新。换句话说,只有所有相关方都具备了以同样标准、同步使用、分类分析、分层决策的能力,这个系统性“转舵”工程,才有可能行稳致远。

追本溯源,这一价值链以临床业务为源头抓手。基于均质化、标准化、真实性的病案数据,尤其是病案首页的质量提升,“唤醒病历”,“说话算数”。结合国新健康的病案质控智能管理系统,医院将病案首页质控前置到医生端,为医生提供病案数据诊间提示,实现即时、准确、规范的“边临床边管理,边管理边优化”。同时,有效解决了临床不了解病案规则、病案管理人力不足,以及病案质量不高难以满足医保管理要求等痛点。

在DRG实施应用过程中,医院发现管理的“盲盒”盲在了过程太长而无法分段及时纠偏,数据太粗而不能精准定位,反应太慢而很难实时响应。针对这些问题,国新健康为医院引入了DRG/DIP分组预测预警系统。根据医院或科室的病组管理要求和管理目标,配置病组管理相关标杆值和预警信息,在不干预诊疗过程、不增加临床医师工作量的前提下,提供优化资源配置相关参考和预警信息,达到轻量无感的智能化服务要求。

这意味着,现代医院管理这条长且远的道路,以终为始,被拆分成最适配医院自身特点的管理单元和管理目标;像长跑一样,实时“报速”,实时对标,实时调整——“盲盒”,逐步被拆开变成明眼前行。

整个过程相当于为医院提供了即时性、智能化的“咨询服务”,让管理的各个环节以患者利益为出发点,在不降低医疗质量和服务品质的前提下,增强全流程合理成本管控意识,提高医保基金使用效率,降低患者负担,实现诊疗路径优化和运营效率提升。

数据的精准定位是发现问题,如何挖掘数据、有效分析、提炼建议,则体现在解决问题的辅助决策。用于事后综合分析的DRG/DIP医院智能管理系统旨在满足不同管理角色需求,提供统筹区、病例类型等分析维度,实现DRG/DIP院内管理和费用结构的整体监控。同时,在医院原有绩效管理模式基础上,国新健康还开发出基于DRG/DIP考核的绩效管理评价,对医院、科室、医生的服务广度、服务难度、服务质量、服务效率进行多维综合评价,使医务人员有望实现优绩优酬,真正体现劳动价值和技术价值。

进而,管理反哺临床;一整套医院DRG精细化管控PDCA可达路径,既可分段、分步实施,又能系统化协同部署。

由此可以看出,DRG付费和高质量发展的协同,必须落实、落深病种成本和绩效评价,并以此作为杠杆,精准学科定位,科学规划运营。在这个过程中,国新健康也从单纯提供DRG付费系统向复合型医疗质量与运营管控体系进化。这种与医院一起共建优化,向整个行业和百姓“提案”的共生伙伴关系,有效促进了集成性协同系统的迭代,助力优质高效的整合型医疗卫生服务体系。

实施DRG付费以来医院持续科学管理,对比2019年和2021年,医院各项DRG指标都有了明显改善;从2019年到2021年,医院CMI值提高了11.29%,平均住院日降低了8.41%,诊疗难度和质量提升明显;例均费用则下降了4.09%,材料占比由25%下降至23%,控费目标得以达成。

价值篇:医保综合治理助力医院高质量发展,医疗价值回归本源

从“深化医疗保障制度改革意见”到《“十四五”全民医疗保障规划》,至2021年11月国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,医保改革由同心圆不断聚焦,医疗支付场景联动三医,医保数据贯穿不同业务单元。这背后,是各服务主体与生态资源之间新的行业协同与产业分工。如何将医院信息流、数据流、资源流“三流合一”,业务处理、数据治理、经济管理“三位一体”,需要全角色、全流程、全资源的融合贯通,以及跨专业、跨部门、跨组织的系统协同。

动脉网观察到基于精细化需求的大数据处理能力和信息化建设,不仅对医疗机构提出了新挑战,更加速了行业产业势能的爆发性释放。目前,多数企业集中在“产品功能阵营”,而基于价值跃迁的技术创新、服务创新、模式创新,进而激发管理创新和体系创新,值得格外关注。作为主流院端DRG/DIP信息系统,国新健康在兑现行业价值方面下了大功夫。

1. 从“数质”到“数治”,数据底座驱动系统化布局

在科技创新应用上,行业专家认为,高质高效所对应的临床路径优化和医院精细化运营,是一个信息化-数字化-智能化的过程;数字化底座则是海量数据、多维数据库长期积累打造形成的知识图谱及数字治理能力所决定的。

拥有目前国内完整专业、大数据量的临床知识库支撑的医院DRG/DIP智能管理系统,是国新健康近20年持续专业积累、自主研发并拥有知识产权的结晶。仅在医学知识、药学知识、标准数据、循证医学等方面,数据总量即超过290万条,医保基金监管规则信息库约8607万条。

从数据资产沉淀萃取为知识资产,人工智能成为了数据底座的“磨刀石”。国新健康-北京大学医疗人工智能联合实验室,已构建形成了包含诊断、手术操作、药品、编码和个体特征等50余种实体类型、2300多万个实体,220余万个关系的庞大医疗健康知识图谱。仅以病案学规则为例,在原有3大类25小类、48万条细类病案规则的基础上,将规则与算法结合,并选用最适配的深度神经网络模型,其智能病案校验系统的准确率大幅提升。

从知识资产转化应用为系统方案,由打磨数据深度到打牢“数据底座”,国新健康高质量临床数据治理能力,已在行业中崭露头角。2022年必将是医保综合治理与公立医院高质量发展的“实力比肩年”,也是分水岭。医疗机构将更倾向于运用精益绩效评价驱动成本控制和高质量发展,DRG/DIP将推动粗放式向精细化纵深发展。

只有基于行业价值链的系统布局,数据驱动兑现医疗健康价值才有可能得以体现。国新健康结合医院医保医疗服务与运营管理的痛点及实际需求,率先在成本管理、公立医院绩效考核(绩效分配)、DRG年度数据分析、数据平台治理等领域布局落子,为医院管理者提供必要的大数据决策支持,以“国考”为起点制定战略规划并分解目标,亦用“国考”指标作为管理闭环的终点,建立以运营为导向的业财融合式精细化运营管理体系,做好了全局化、系统性的准备,赋能现代医院管理向精益化发展。

与此同时,随着数字经济时代的来临,医疗健康数据安全与可靠愈发受到重视。对于这条“生命线”,国新健康始终认为数据的真实性是前提,而数据的安全性则是发展命脉——早在2014年国新健康即已获得了“信息安全管理体系认证”,并在2021年8月获批成为由中国信通院安全研究所审核的首批“医疗科技安全实验室”成员单位之一。基于多年专业、客观、中立的医保服务经验,国新健康所有业务线均严格遵循最高等级保密原则。央企服务“三医联动”的责任感和自律性,充分保障了数据安全和长期服务的稳定性。

2. 500+医院需求从不掉地:咨询型服务与医院共建,价值同向

在服务理念保障上,“你们从没让我们的需求掉过地”,某位全国龙头医院的管理者对国新健康服务的评价具有说服力。据了解,支撑这样专业、即时响应的,是国新健康遍布全国七个大区28个省的属地化服务团队,总计上千人规模。其团队成员横跨IT、数据、临床、病案等多学科,可以为缺少专业编码人员的医院提供深谙临床业务场景的专职技术人员驻场服务,真正实现有价值的知识输出。

可以看出,在这个过程中国新健康与客户形成了良好的共生关系,以实际需求为导向,共同优化、研发,并将共性需求提炼标准化驱动产品迭代,将管理思想推而广之。

在国新健康看来,客户每提一个问题,很多时候是“指导”和“建议”,而不仅仅是“要求”。只有专业的核心知识资产和丰富的行业实践经验,外化出专业的态度、专业的能力,而非“简单结果回应”;只有向医院提供开放性的、系统性的、多元化的整体解决方案,把安全感交给医院,才会生长出长久的信任价值。

目前,国新健康医疗团队辅助医院在政策落地过程中配套精细化管理,服务了包括山东大学齐鲁医院、山东大学第二医院、浙江省人民医院、南京鼓楼医院、西京医院、空军军医大学第二附属医院、广东省妇幼保健院、广西医科大学第二附属医院、合肥市第二人民医院等全国影响力标杆医院在内的500多家医院。北到辽源市、南到儋州市,西到阿克苏,东到鲁、苏、浙,国新健康正在基于大健康生态全景视野系统化布局,已覆盖全国25个省70余个城市,积累了100余家医院DRG/DIP精细化管理服务经验。

3. 由点及面,辅助政策落地的DRG/DIP区域模式精细化效果显现

星星之火,可以燎原。随着对DRG/DIP的认知加深,在区域模式落地上,越来越多的试点地区正在展现出属地化特征的价值效果。从全国来看,目前许多地区医保局已启动局端前置病案质控、DRG分组与预结算等相关管理,区域降本增效、精细化运营效果初步显现。作为深耕医保基金综合服务的国有企业,国新健康始终是国家政策的坚定践行者,在DRG/DIP付费探索与实践中一直走在前列,支撑了多地付费运行工作。

2022年2月23日至28日,汕尾市医保局、市医保中心联合国新健康DRG团队专家前往各县(市、区)、部分定点医疗机构实地指导,查摆分析DRG付费中医保结算清单上传质量、十五项编码贯标、信息系统等工作存在的问题。作为广东省DRG支付方式改革省级试点,汕尾市DRG支付方式改革落地实施再进一步。

2022年1月,南京市DRG医保支付方式改革正式实施。“在全国率先明确51个特色中医DRG病组,在病组点数上向中医倾斜支持”——这不仅是DRG分组的“南京特色”,更是国新健康沉淀于行业、与客户共生的最好体现:中医引入DRG,对数据治理和分组研发能力提出很高要求;国新健康与客户密切合作,基于自身技术优势,成功实现这一专业创新。

一叶知秋,以小见大。创新点的率先落地,来源于共建者的开拓步伐与行业发展需求同频共振:国新健康不断完善DRG/DIP产品体系,提供涵盖数据采集、标准化,病案审核、校验,疾病分组、结算、病种的医疗质量评价,以及配套的DRG/DIP智能审核系统,为医保客户提供基于医保付费,兼顾医疗质量的一揽子解决方案。从应用价值的角度出发,其将医保基金管理与医疗质量管理、医疗机构内部成本管理与绩效管理等有机结合,真正实现了行业的闭环服务,助力医疗机构实现低耗高能,致力于解决百姓“看病难、看病贵”的“灵魂问题”。

同年1月,合肥市继首批17家试点医疗机构住院费用按DRG实际付费后,第二批75家试点医疗机构也将进入实际付费。从首批试点数据看,2021年1-8月,当地职工与居民医保基金(包括基本医疗保险、大病保险)支付总额较2019年、2020年分别同比降低3.12%、5.48%;个人自付比例较2019年、2020年同期分别降低0.17%、0.22%。同时,通过实施DRG付费,医保数据质量有了大幅提升。合肥市得以代表安徽省在全国率先通过国家医保局贯标工作验收。

这背后,是提早两年的技术布局:合肥市选择与国新健康合作,积极承建“医疗服务智能监控系统、DRG全病种付费系统部分”信息系统。在此过程中,合肥市基于DRG付费方式改革,针对分解住院、降低入院标准、编码低编高套等情况建立了一套科学高效的审核规则。同时,还建立了DRG付费公开评议制度、住院病案抽检制度,将年度区域预算、细分组方案、病组点数测算、特病单议、系数调整、年度清算等事项纳入公开评议范围。

相比较长时间试点的DRG,DIP试点时间较短,探索经验相对稀缺。在这样的背景下,被国家医保局授予DIP培训基地的东营市,在全行业瞩目的第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会上着重亮相。在国新健康的技术支撑下,东营市构建了“三全”医保智能监管系统,发挥大数据技术优势,延伸智能监控触角,拓展智能监管功能,建立了覆盖事前、事中、事后的“全覆盖、全过程、全天候”医保智能监管系统。2021年8月,东营市DIP实际付费正式运行。

实际付费以来,2021年前三季度全市住院医疗总费用较2020年同比增幅3.8%,远低于2020年同比2019年的8.12%增幅。同时,高级别医疗机构(如三甲医院)群众就医费用降幅明显:以东营市人民医院为例,实施DIP后,医院2021年10月在出院人次、四级手术人次、微创手术人次等各项指标均明显提升的情况下,出院患者次均费用反而同比降低了1000多元。

在DIP付费方面,国新健康先后服务广州、淮安、厦门等地市探索住院医疗费用按病种分值付费工作,助力各地走出了自己的高质量发展模式。

目前,国新健康在DRG/DIP付费第三方服务方面,已覆盖全国50多个DRG统筹区和20多个DIP统筹区;同时为30余座城市的100余家医疗机构提供了DRG/DIP精细化管理服务。可以看出,基于其快速响应DRG分组或付费方案动态调整,无缝链接多个DIP试点城市政策切换下的管理工具,国新健康跨区域能力强、效率高,能够将不同区域最优解决方案以最适配本地特点的方式整合配置。

随着“医保支付方式改革新三年行动”的全面实施,国新健康与行业共建的DRG逻辑下医疗全价值链也将在更多地方生根发芽,支撑医疗机构稳步、务实、创新地步入DRG/DIP付费新时代;以医保综合治理,助力医院高质量发展。

4. 率先探索医保门诊复合支付体系,“健康绩效”深化高质量内涵

从行业健康发展角度看,住院实施DRG、DIP支付后,医保门诊将面临较大的管理压力。从医疗服务体系方面考量,医保支付方式改革的核心目标之一是优化资源配置,破解“倒金字塔”虹吸效应,真正实现分级诊疗。结合发稿前五天,国家卫健委、国家医保局等六部委联合公布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》分析,通过“提升基层医疗服务能力”“提高基本公共卫生和健康管理服务质量”;以及“优先考虑体现分级诊疗、技术劳务价值高的医疗服务项目,推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费,引导群众主动在基层就诊”;可以看出,医疗价值本源是立足健康治理视角,重点推进关口前移、预防为主,通过规范诊疗、全程管理、医防融合、健康教育,加强重点人群健康促进,驱动形成“健康共同体”。

技术创新不止于解决方案,更多在于对行业价值的兑现。基于多年的知识资产积累和实践经验,在服务场景探索上,国新健康协助金华市率先试点APG门诊支付改革,与住院支付改革形成闭环,助力构建医保基金的全面管理模式。这也将成为目前国内唯一的“DRG+DIP+APG”从住院到门诊全覆盖的解决方案。

由此,国新健康进一步探索医保门诊精细化多层复合支付服务,将等级医疗机构和基层医疗机构分级定位、分类设计,通过ACG人头分组、APG病例分组和人群健康评估三大核心技术,形成了集精细人头预算分配、精细门诊支付、精细签约绩效评估于一体的门诊支付方案,探索构建对等级医疗机构按病组付费、对基层医疗机构按人头付费的复合式支付体系,从而驱动规范等级医疗机构对疾病诊疗负责、基层医疗机构对参保人健康负责的服务机制。

据预测,某地实施门诊住院方式改革后,门诊医保基金年度支出增长率可控制在10%以内,远低于改革前的20%左右。实施APG后,当年医保基金相对于年初预算实现近千万元结余,医疗机构获得结余留用的正向激励。同时,按人头预算和包干支付基层医疗机构,签约参保人基层门诊就医人次占比、基层医疗机构就诊费用占地区门诊总费用均呈上升趋势,真正实现了医疗资源和就诊行为向基层下沉。

可以说,在医疗全价值链的思考与践行上,国新健康不仅在业务布局的广度、也在服务内涵深度和行业价值高度上,彰显了国之大者、人民至上的责任担当——源于医保而不仅限于医保,坚决避免医保管理、临床管理等“过程性指标”架空人民群众健康效果的“结果性指标”。与其说是做大医保资金结余,不若说是做大参保群众的健康账户结余,从而构建“防、筛、诊、治、康”全过程健康管理体系。

这一探索也得到了行业最高管理部门的认可:2022年3月3日,国家医保局公布了“智慧医保解决方案大赛”决赛成绩,国新健康“医保门诊精细化多层复合支付服务方案”荣膺其中。

写在最后

改革的终极指向是人民。治理的核心本质是实现利益相关者之间责权利的均衡,形成分担机制,达成协同伙伴关系。在此理念引导下的医保改革,必以患者需求为中心,连贯设计出“大医保”体系。通过建立规范的临床路径,合理诊疗、因病施治;改善资源配置,提高服务质量,激励协同合作,最终实现医保、医疗、医药的三方联动,使医疗服务体系步入良性运行。国新健康基于DRG逻辑下的全医疗价值链服务,恰可同时实现控成本、降费用、保质量、提效率。利用“事前-事中-事后”的闭环管理和实时介入,破解医疗管理“盲盒”。

立于“医保改革新三年”,行业亟需像国新健康与行业共建的“金华模式”“东营样板”“南京特色”等全国试点城市、示范地区的典型做法和先进经验,发挥示范带动作用,结合各地实践,形成发展机遇合集。只有政、产、学、研、用各方协同,医保、医疗、医药三方联动,数据治理、数智驱动,才能兑现医疗健康的本源价值,回答高质量发展的灵魂之问——让人人享有公平公正的健康保障服务。

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