顶层设计吹响 “互联网+”医保号角

与传统线下面对面医疗服务相比，互联网医疗服务具有跨时空、跨人群等特点，是医疗服务供给方式的变革与创新。

从中共中央、国务院制定 “健康中国2030”规划纲要，到国务院促进“互联网+医疗健康”发展，再到国家医保局完善 “互联网+”医疗服务价格和医保支付政策、推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务……互联网医疗服务在制度构建上有了清晰的顶层设计和落地路径支撑。

疫情防控期间，为方便参保人员就医购药，减少人群聚集和交叉感染风险，国家医保局、国家卫健委联合印发的《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》提出，积极打通互联网医疗的医保支付通道，对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。

医保服务以“互联网+”为依托，展开了全新的探索和尝试。《意见》的出台，确保了疫情防控期间医保经办管理工作平稳有序运行，体现了医保部门面对突发公共卫生事件的责任担当，也为医保制度、政策与经办管理的健全与完善提供了有针对性的解决方案。

“当前的疫情加速了互联网医疗服务的发展，医保将符合条件的互联网医疗服务纳入支付范围，体现了医保顺应时代发展和新服务业态变革，积极拥抱新技术，以人民健康为中心，创新服务理念和服务方式，满足参保人对互联网医保服务的现实需求。”中国政法大学政治与公共管理学院讲师廖藏宜提出，利用互联网技术和线上医疗服务平台提供远程诊疗和用药配送等服务，能够缓解大医院看病拥挤问题，有助于医疗资源供给效率的提升，促进分级诊疗，同时节约了患者的就诊时间和成本，特别是增强了常见病和慢性病患者的就医获得感。

慢性病、常见病网上复诊打通医保支付环节

防疫期间，江苏、浙江、广东、四川、上海、武汉等地相继出台具体政策措施，在推进线上医生咨询服务的同时，支持“互联网+”医疗服务试行纳入医保支付，在慢性病和常见病网上复诊上，为互联网医疗发展打通了最关键的支付环节。

慢性病和常见病复诊是互联医院最适合推广的服务项目，在参保人群中，可以选定高血压、糖尿病、心脏病等多种常见慢性病患者开展慢病预防、治疗、健康教育一体化管理，同步推进医保支付方式改革。

浙江医保局改革发展处处长倪沪平指出，依靠“互联网+”大数据，可以分析疾病发生、发展规律，瞄准强化检查、诊疗关键点；通过持续优化医保支付环节、方式、方法，充分利用互联网技术，促进医务人员改变医疗服务行为，主动控制不合理医疗费用，综合实现慢病的有效管理。

“对于诊疗项目的界定，建议严格准入标准，清晰界定互联网医疗‘可为、不可为’的医保服务边界。”廖藏宜表示，目前，纳入医保支付范围的互联网医疗服务主要包括常见病和慢性病复诊、门慢门特处方药开具与配送。涉及到医疗安全和临床路径变异大的非常见病、多发病和危急重症的首诊和麻醉药品、精神药品等处方外流，则不宜放开政策口子。待技术规范和监管条件成熟之后，再将其覆盖至各个医疗服务环节。

国家医保局负责人指出，武汉市针对门诊重症慢病患者的需求，每日纳入医保支付的“互联网+”医疗服务费用超过1300 单，向定点零售药店流转处方超过1100 单，在弥补线下医疗缺口的同时，迅速壮大了“互联网+”医疗市场规模。

江苏省从实处下功夫，确保政策落地落实。“我们要求统筹地区医保经办机构要合理制定补充协议，协议要明确纳入医保支付的‘互联网+’医疗服务范围、条件、收费和结算标准、支付方式、总额指标管理以及医疗行为监管、处方审核标准。”江苏省医保局办公室副主任陈亮说。

浙江省则积极探索了“互联网+医疗+医保支付+物流配送”新模式。杭州、宁波、温州、台州、衢州等设区市和省本级已陆续开通慢病线上医保支付与配送业务。倪沪平告诉记者，起步于浙江并实现全国推广的疫情健康码可以说是一个成功之举，为未来依托互联网在全国范围内建立电子病历和健康档案管理系统提供了重要参考，为医生基于互联网医院，全方位调取各类数据提供了基本的信息“秘钥”。

加强对医疗服务全程监管

“后疫情防控时期”，在避免医保资源滥用、加强医疗服务行为监管、提升患者服务质量、规范收付费政策，“互联网+”医保服务仍有进一步完善的空间。

在医院管理和医生管理方面，倪沪平建议，医保部门应将线下医院的专科管理水平作为是否将线上互联网医院纳入医保定点范围的重要指标，应注重线下医院的声誉，以及医疗服务、医疗健康平台等信息的共享，以便为用户分辨虚假信息提供引导；同时，建议尽快建立网上医保医生管理制度，通过诚信体系，规范和约束网上医生诊疗行为，避免线上医生资源因“柠檬效应”或“劣币驱逐良币”效应而走向枯竭。

“我认为，应依托实体医院，加强互联网医保服务的协议管理和医保医师制管理，防范医保资源滥用和不合理诊疗行为风险。一方面，将医疗质量、费用总控、诊疗规范等纳入医保协议，加强互联网医保服务定点医疗机构和药店的协议管理，并建立相应的服务考核与退出机制。另一方面，建立互联网医保服务的医保责任医师制，与医保医师签订在线合理诊断、合理用药等服务协议，规范其在线诊疗行为。”廖藏宜建议，还应加强互联网医保服务的“事前-事中-事后”全过程监管。事前阶段，加强医院和医生资质、网络平台安全、患者信息等方面的合规性、真实性、安全性监管；事中阶段，强化问诊过程、合规医嘱、处方流转、药物配送等过程可追溯性监管；事后阶段，加强电子病历、医疗质量、费用控制、患者满意度等服务结果管理。

天津市环湖医院医保科工作人员付晓萌从加强医院自我管理与规范建设提出建议，应积极构建符合自身性质的互联网医保管理体系和相关管理制度，比如，医保结算管理制度、医保大数据管理制度、医保信息宣传制度等。这需要精确到每一个医保服务环节和每一位工作人员的岗位职责，既有针对风险的评估，也有对突发事件的应急预案。建议医院以医保医师的管理办法为根本依据，以协议管理为主导，通过网络平台与评价指标的监控，及时发现异常情况，并予以解决。

探索价值医疗导向支付方式

在支付方式方面，目前，国家医保局已经对互联网医院医保支付提出了较为清晰的操作思路，下一步，省级医保部门应结合当地实际，制定互联网医保服务项目清单和支付标准清单，便于医疗机构操作执行。

具体而言，专家建议，结合互联网医疗服务特点，探索价值医疗导向的支付方式。“对互联网医疗服务采用传统的按项目或服务单元付费容易造成医保资源滥用的问题，建议采用病种或人头付费方式，综合考虑临床路径、价格水平、医保支付能力、患者体验等因素，测算不同等级互联网医保服务定点机构的服务包价值，并在合理总额预算基础上，对互联网医保服务进行病种或人头打包付费。”廖藏宜说。

中国医学科学院医学信息研究所郭珉江指出，可以结合医疗保障制度，统筹规划“互联网+”医保支付平台，推进多层次医疗保险制度的一站式互联网结算。比如，通过构建大众化支付平台，开展“互联网+”医保支付，联通医疗机构、医保机构和参保人，降低系统对接成本，进一步促进医、患、保三方的深度互动，提升医疗健康信息化服务水平。

来源：中国劳动保障报