红河州在西南地区率先完成“DRGs病组点数法”付费改革实践试点

清华大学专家出席红河州“DRGs病组点数法”付费改革实践总结研讨会

2018年9月14日，红河州医保“DRGs病组点数法”付费改革实践总结研讨会在红河官房大酒店举行

清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥就医保支付改革与医院发展进行主题演讲

红河州医保局张太华局长首先介绍了红河州“DRGs病组点数法”付费改革实践实施以来的总体情况

红河州“DRGs病组点数法”采用国新健康保障服务集团股份有限公司拥有自主知识产权的分组器系统（CIS-DRGs），创新应用PPS点数法，在西南地区率先完成了医保基金分配由数量付费向质量付费的支付方式改革尝试。

一、红河州“DRGs病组点数法”的具体做法

“病组点数法”，简单概括讲，就是在总额预算控制下，根据各医院的住院医疗服务按照疾病诊断相关分组进行付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费，同时引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，按月拨付；年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。

（一）建立总额预算控制和激励约束机制，精控基金

1.建立医保基金支出合理增长机制，科学预算医保基金支出总额。

2.引入“点数法”建立医保基金总额控制机制。

3.初步建立“结余留用、超支分担”机制。

（二）住院病种病组定价全覆盖，精准付费

1.建立了红河州本地化疾病诊断分组器系统。

2.协商确定疾病分组，实现住院病种全覆盖。

3.合理确定疾病分组支付标准。

4.以点数法调控各医疗机构的医疗基金额度。

（三）智能监管医疗服务全过程，精细管理

1.全面推进医保智能监管平台应用。

2.探索建立点数调整机制。

3.开展医保智能事前提醒审核工作。

二、红河州“DRGs病组点数法”取得的初步成效

红河州医保探索“DRGs病组点数法”付费改革相关工作于2017年9月启动，2018年1月起在州直12家医疗机构正式开展试运行，现已运用DRGs点数法完成了2018年1～6月份的基金分配拨付，取得了一定效果，取得的主要成效为:

（一）广泛覆盖各级各类医疗机构

12家州直医疗机构含三级医疗机构4家，二级医疗机构7家，一级医疗机构1家；并同时覆盖公立医疗机构和民营医疗机构。

（二）医疗机构质控管理绩效得到提升

1.医疗机构主动和精准控费意识和能力进一步增强和提升。

统计分析显示，383个病组费用下降或持平，病组数占比为60.60%；249个病组费用合理上升，病组数占比为39.40%；州直12家医疗机构2018年1～6月较上年同期住院人次比增长2.96%，总医疗费用增长1.92%；但是，人均医疗费用和统筹支付却呈现出下降趋势，其中，人均医疗费用下降1.01%，人均统筹支付下降2%。

2.激励约束机制有效性进一步显现。

（三）群众就医保障获得感提升，医疗机构精细化治理能力得到提升

1.次均住院费用下降，有效减轻群众负担。

2018年1～6月，州直12家医疗机构次均住院费用为9601元，较2017年9698元相比呈缓慢下降趋势，群众负担明显减轻。

2.患者自负医疗费用增长率2018年上半年实现零增长。

3.医疗费用过快上涨得到有效控制。

从1～6月份州直12家定点医疗机构费用统计看，7家医院人均医疗费用呈上升趋势，增幅控制在7.4%以内，处于合理上升状态；5家医院人均医疗费用呈下降趋势，下降10.6%左右。

清华大学医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥就医保支付改革与医院发展进行主题演讲,对红河州“DRGs病组点数法”基金分配的付费改革实践给予了高度评价，提出了开展DRGs绩效考核和智能审核的必要性，对与会者提出的相关问题进行了解答和研讨。

红河州医保局张琬彤副主任从红河州“DRGs病组点数法”付费改革实践的运行情况、分组器情况、MDC分布情况、病例分布情况、基金分配、绩效考核、医疗机构能力评价、综合排名及存在的问题等方面进行了分析。

最后，张太华局长对下一步的工作提出了要求：红河州将根据改革试点的统筹性、协同性和完整性需要，深入推进试点工作，扩大试点范围，并力争在未来2-3年内实现全州所有“城镇职工”和“城乡居民”住院医疗机构全覆盖。

参加本次会议的有红河州人社局、州发改委、州财政局、州卫计委、州医保局、各县市医保局和州直12家试点医疗机构。昭通市人社局和昭通市医保局的相关领导受邀参加了本次会议。

红河州“DRGs病组点数法”付费改革工作的技术服务商为国新健康保障服务集团股份有限公司。国新健康保障服务集团股份有限公司是由中国国新控股的央企上市公司，实际控制人为国务院国资委，是提供健康保障服务整体解决方案的国有龙头企业。其主营业务紧紧围绕“三医联动”改革，专业从事于“医保控费服务、医疗质量安全服务、药械监管服务”，帮助管理部门规范医疗服务行为，提高医保基金使用安全性、有效性，是我国健康保障服务领域的先行者和领航者。

来源：云南医保（中公网 沈智）