来源：中国劳动保障新闻网　　作者：□本报记者 周晖　

智能监控分三步实施，进入医保系统，进入医生工作站，进入健康档案，实现事前提醒、事中监督、事后追溯。

不久前的一天，在浙江省金华市中医院某门诊科室，医生展示了他的医疗服务是怎么受到事中控制的。如果患者是一名女性，医生在门诊医生站系统里开出非那雄鞍片，系统页面右下角会弹出一个框，提示这种药不能开给女性；如果患者需要输液，医生就不能开口服液，否则系统会提示给药途径不合适；如果患者在其他医院开过某种药， 医生重新开出同种(类)的药,系统会提示累计是否超量。

这个无形的监控被称为诊间审核。 2014年9月， 金华市开始建设医保智能监管平台，除了医保费用智能审核等5个浙江省必选模块，他们增加了4个自选模块，诊间审核和医疗质量评价辅助分析位列其中，并被列入2015年浙江省 “深化医保监管年”试点工作。

向前再迈一步从审核医疗服务到评价医疗质量

虽然监管平台的建设始自去年9月份，但早在去年2月，金华市就开始启动医保智能审核， 设定10个规则29个小项， 对每个月定点医疗机构发生的费用进行逐单事后审核。从去年5月至今年1月，医保智能审核系统审核单据处方超过6000万条，不予支付非合规费用110余万元。

金华市中医院医保办主任周秀女说，智能审核系统刚一上线，医院的问题单据有五六千条， 现在只有200多条，其中100多条是医生可以申诉的。智能审核对规范医疗服务行为的效果，立竿见影。

“智能审核给了我们一个医院内部监管的工具，管理部门容易发现问题， 管理的压力一下子减轻了。” 金华市中心医院医保办主任王晓影说。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军认为，智能审核提升了对具体医疗服务行为的审核广度、 深度，树立了医保审核新观念，即以真实数据为依据，医保政策 （审核规则）为准绳，杜绝侥幸心理。

然而，审核只监管了医疗服务行为， 漏洞控制住了， 大处方管住了，医疗服务质量是好是坏， 水平如何？这个问题，体现了医疗保险的治理能力，更关乎参保患者的根本利益、基本医疗保险的本质功能。

清华大学公共管理学院杨燕绥教授认为， 2015年我国医疗保险进入深入发展阶段，从医疗保险监督迈向医疗行为监督。它正在发挥中国医疗服务治理机制的引擎作用，包括五大功能，即抑制医患道德风险，引导资源合理配制，打造协议定价机制，创新医疗结算方式， 分担患者经济负担。这些体现了政府的软实力。

实现这些功能， 路径不外乎两条： 走进临床路径， 实现信息共享；基于医疗服务大数据，进行评估与决策。

铺设这两条路，都要求医保部门走进医疗机构，而不是站在门外。医疗保险管理信息系统要与定点医疗机构联网，在已经建立医生工作站的医疗机构，医疗监控规则和指标直接嵌入。这正是人社部 《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》提出的目标。

而各地医保部门对定点医疗机构的监管现状， 杨燕绥形象地概括为4个层次： 最低层次是 “遥遥相对”，通过总额控制，追求医保基金收支平衡； 其次是 “走到门外”， 掌握了一些数据，开始考虑除基金收支平衡之外的效果；再高一个层次， “迈进医院”， 开始智能审核， 通过事后逐单审核， 规范医疗服务， 堵塞欺诈漏洞；最高的层次是， “走进临床和健康档案”， 更加熟练地与医生、 医疗机构对话，基于大数据评价医疗服务质量，迈向精细化管理。

无疑，智能监控帮助金华市目前走到了医保监管最前沿。接下来，他们急于求解的是， 面对审核出的数据，如何实现从关注医疗服务行为外在表现，过渡到探究医疗服务行为质量，增强用数据说话的谈判能力，从而提升医保的宏观管理能力。

“我们希望找到一把尺子， 来评价内在的医疗服务质量，用于指导医保合理支付。总额包干是一种控费的有效手段，除此之外，还要想办法保证医疗机构为患者提供合理的医疗服务。”邵宁军如是说。

寻找一把尺子公平地评价医疗服务

智能审核的数据，是一笔作用不可限量的宝藏。中山大学国家治理研究院副院长申曙光说，用好数据，医保部门在医、保关系中，将成为 “中枢大脑”，负责发出指令。

金华市目前寻寻觅觅的这把尺子， 正是建立在数据上。 以数据说话， 才能确保这把尺子的客观、 公正。如此，医、保两方的关系才会更加和谐。

有了这把尺子，医保付费方式将更加科学。单纯的总额控制，以控费为最终目的，没有更多地考虑医疗服务质量。如果医保部门能更好地评价医疗质量，在支付时，就可以综合考虑基金支撑能力与医疗服务质量两个方面。 “谁的医疗服务好，即使费用高一些，在支付时也是可以考虑的。”邵宁军说。

花钱多少是一个方面， 疗效如何、质量如何，是另一个重要方面。

国务院医改办专家、清华大学医院管理研究院钱庆文教授说，美国相关部门在对公立医疗机构的管理中，会考虑治疗效果，病人对医生诊断等医疗服务效果的反馈，关注 “钱花下去，是不是达到效果”。

目前，金华市的医疗服务评价系统已初步建成。 评价系统有6个维度，分别是综合指标评价、DRGS评价、 审核结果评价、 医疗质量评价、患者满意度评价、医疗过程评价。评价信息来自参保人、 定点医疗机构、卫计委、医保部门，包括医疗质量信息、 审核结果信息、 参保人点评信息、医保医师信息。

评价维度的设定需要不断探索。以DRGS评价为例， 实践中不可避免会遇到这些问题，医保部门缺乏合并症信息和手术相关信息；数据填写不够规范，很随意，比如医疗机构将病人的出院诊断编码，填成疾病中文名称。

钱庆文建议， 评价系统的参数，应该厘清内涵、统一清晰；可以依托健康档案，对参保病人进行分类。

期待金华为医保治理之路，探索出一盏新的明灯。