来源：中国医疗保险  杨梓

在各地开展的医保支付方式改革探索中，目前有两个方法备受瞩目：以DRGs为基础的按病种付费（DRGs-PPS）想必大家并不陌生，而按病种分值付费，也就是点数法，相信大家也肯定听说过。但是DRGs-PPS没办法控制总额，医保基金的运行仍然存在风险，而单纯的点数法又不够科学精细，分值的设计可能会不够合理，怎么办呢？有没有一种方法，既能够方便有效地对医保经费进行管理，又能够对医保总支出费用有所限制呢？当然有！在11月4日由《中国医疗保险》杂志社主办的医改北京论坛（第五期）上，浙江省金华市社保局邵宁军副局长带来了金华的经验，来看一看金华是如何将DRGs与点数法结合在一起的吧！ 

金华在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。而其在住院费用管理方面探索实行的“病组点数法”，在DRGs进行疾病分组的基础上引入了点数法，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。

一、实施背景

金华是一座经济条件比较好的城市。2016年金华全市生产总值(GDP)3635.01亿元，当年增长率7.5%，在2016年全国城市GDP排行中排名第54位，这为金华进行DRGs的病种分类方法提供了良好的经济基础；全市有定点医院45家，其中三级医院5家，二级医院7家，医疗资源丰富，医院之间有所竞争，提供了实行点数法的客观条件。此外，金华是浙江省最早进行城乡整合的城市，早在2012年就建立了统一的城乡居民医保制度，全市统一的政策体系、医保经办体系和信息系统，也为病组点数法的实施提供了便利的政策制度基础。

金华的病组点数法从2016年7月1日开始进行试点探索，为期1年，当年共7家医疗机构作为试点，但其中有4家三级医院（占全市三级医院的80%），2家二级医院，1家一级医院，7家医院提供的住院服务总量占到了城区四区总量的80%以上，近似于全市全覆盖。从2017年7月开始，全市正式开始实行病组点数法。

二、具体措施

金华的病组点数法总体来说分为四步：第一步，进行总额预算，合理控制基金支出增长率水平，医院可结余留用；第二步，采用疾病诊断分组（DRGs）技术确定病种分组，按成本确定点数；第三步，按医疗服务点数合理分配预算基金；第四步，对医疗服务质量进行考核，遏制过度医疗，更要防范服务不足。具体方法如下：

1、编制年度预算总额

金华在编制年度预算总额的时候，首先确定的是住院医保基金支出增长率。增长率根据国家相关文件要求以及研究学者报告控制在10%以内，具体数值的制定则是根据GDP、人头增长、CPI等因素，以及结合省医疗费用增长控制指标，经过相关利益方进行协商谈判来确定2016年度为7.5%，大体与2016年金华市的GDP增涨水平相当。根据增长率，金华通过上一年的住院医保基金支出额算出了2016年度的年度住院医保基金支出（含转外就医）预算总额，共8.53亿元。年度预算总额不分解到每个医疗机构，而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。

2、采用“病组点数法”精准付费

金华的病组点数法分重点有两方面，一方面在于确定疾病病组，另一方面在于确定每个病组的点数。

疾病分组引入DRGs分组方法

首先，分组的确定采用科学测算与谈判相结合的方式。根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验，结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组，再与医院谈判，最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组（2017年增加值至625个）。

第二，根据国际标准建立分组器。共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据，并将之划分为手术组（采用ICD9-CM-3编码）和非手术组（采用ICD-10编码）两组进行统计，确定每个样本病历的病种。

第三，确定疾病分组支付标准。将每个病种中的病例样本价格进行计算，确定平均价格（包含自费费用）。

病组点数由病组之间的费用比例关系确定

经过统计计算，可以得到全市的所有疾病的平均住院费用数据，可以看做是计算的基准度量衡，而病组的平均住院费用也可以统计得出，由此就可以计算出每个病组的基准点数。

值得注意的是，每个医院的医疗成本都并不完全相同，尤其是复杂的疾病，比如三级医院的医疗费用往往是高于二级医院和一级医院的。因此为了起步平稳，金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”。

举个例子：

已知全市的平均住院费用是8031元，A病组的病组平均住院费用是10064元，在甲医院中A病组的平均费用是12598元，那么：

也就是说，甲医院中A病组最后获得的点数是156.64分，如果乙医院的A病组平均费用比甲医院的少，那么乙医院的差异系数就更小，最后计算得出的病组点数就更少。这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。

年终清算总费用

根据年初预算与全市医院总点数来计算每个点数对应的医保资金，再据此算出每家医疗机构所分得的总医保资金，结余的医保资金医院可以留用，而超过预算资金的部分则由医院自行承担。

3、智能监控，精细管理

金华的智能监控体系从2015年开始全市实施，包含了事前信息查阅、事中诊间审核、事后智能审核、医保医师管理、临床知识库、药品电子监管码、全体库存监督等医保、医疗和医药等各方面，并对医疗质量评价进行了探索，为病组点数法的实施提供了技术支持。

三、运行情况

根据统计数据显示，金华在实施病组点数法后，参保人的负担在一定程度上有所减轻，医疗机构的医疗质量有所提升，并且医疗机构有所增收，参与改革的积极性强，医保部门的管理能力有所提升。

1、金华在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范；

2、从一年多的实践结果来看，分组运行平稳，月分组数量波动不大，分组日益精准，而且医院比较有积极性；

3、医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用；同比实现增收，7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益超过4%；

4、参保人员受益。数据统计显示，实行病组点数法之后，分解住院减少，推诿重症病人的情况也有所好转，参保患者自负费用增速下降，投诉减少，总体来说参保人比较满意；

5、医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效，基金支出增长率下降平稳可控，实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为 7.11%；

6、分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。

四、思考心得

1、探索管用的支付方式

支付方式改革因地制宜很重要，建立激发医院参与改革的内生动力机制更为重要。

首先要有科学的预算管理，激励医疗机构良性竞争、规范医疗服务，合理收治病人；第二要实行精细化管理，对医疗机构提供的服务质量与数量有所掌控，激励医疗机构提升管理能力，优化服务结构、资源配置；第三要明确结余留用，医院控费有收益，激励医院优化成本、控费控药。

2、病组划分并非一劳永逸

DRGs没有放之四海皆准的标准，它是依赖于样本数据的，并且需要不断完善，需要不断补充新数据来进行纠偏，完善DRGs是一个持续的过程，以DRGs为基础的支付方式也会更加精准。

3、DRGs为医保管理提供有效工具

DRGs本身不是支付方式，但是它作为病种分组的工具，既可以为医保提供一种比较科学而有效按病组支付的依据，同时也可以助力医疗机构进行质量管理。医保工作应发挥社会力量，将专业的事情应交给专业人士，对于DRGs不需要畏难，掌握工具并正确使用这种工具，将医保基金管理好，更为重要。