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国新健康服务案例|创新实施DIP/DRG付费融合,助推汕尾医保高质量发展

发布时间:2022.09.14 文章来源: 作者: 阅读量:5164

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编者案

医保支付方式改革是国家医药卫生体制改革的重点、难点和热点。为顺利推进改革,国家医疗保障局于2019年在全国30个城市开展按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点。2020年启动71个城市的区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点。2022年启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,扎实推进这项支付方式改革在“十四五”期末实现全覆盖。国新健康作为中国国新控股的上市公司,传承央企责任与使命积极参与其中贡献专业力量,在全国实施DRG支付方式改革地区中,已服务50多个地区,在全国实施DIP支付方式改革地区中,已服务30多个地区,同时推进基于DRG/DIP支付方式改革下的大数据智能监控业务落地,已服务全国200多个地区,国新健康以专业的医保第三方服务在市场上赢得了良好口碑,坚持与客户密切合作协同创新,将多年积累的服务经验和典型做法与地方实践相结合,帮助各地医保部门和医疗机构走出了一条符合自身实际的特色医保支付之路。




近日,DRG付费下医保高质量发展论坛暨汕尾市DIP和DRG融合改革成效研讨会在广东省汕尾市召开,由仇雨临教授主持,广东省医疗保障局副局长李锦汤、汕尾市人民政府副市长庄红琴现场致辞,国新健康作为汕尾市DRG改革服务商,对汕尾市DRG技术服务、信息化建设情况作了专题汇报,并在圆桌会议上作改革经验分享,刘爱民、夏苏建、廖藏宜等国家DIP/DRG专家组成员对汕尾市DRG改革成效给出了一致性的综合评议,认为汕尾市改革思路清晰,从“完善DRG支付政策体系、DRG分组方案本地化、搭建高效结算平台、组建专家智囊队伍”四方面入手,基本实现了基金高效使用、医疗质量提升、患者就医负担下降的改革预期。广东省医疗保障局党组成员、副局长李锦汤表示,希望打造可借鉴、可复制、可推广的“广东汕尾样板”,为全省推进DRG付费方式改革提供先进经验、典型示范。

国新健康深耕医保基金综合管理服务,秉承与客户共生共建,打造健康生态的服务理念,在接到汕尾市医保改革需求后,迅速成立本地项目组,全程参与汕尾市DRG支付方式改革工作,在业务、技术、数据方面配置专项负责人,为汕尾市DIP和DRG融合改革提供了强力保障。


实现系统对接、平台互通,打通实施的最后一公里。

国新健康汕尾项目组经过多次与省医保项目组汇报沟通,制定《汕尾DRG平台系统对接省平台接口方案》,为DRG项目落地实施扫除技术障碍。经过不懈努力,汕尾市于2021年底实现本地DRG平台与省平台对接。同时实现住院结算数据完整回流到本地系统,保证与医院对分组结果的公示反馈沟通无阻。目前,正加紧与国家信息平台衔接,做好支付管理子系统DRG模块的本地化政策适配,为实现与国家信息平台同步结算,打通实施的最后一公里。


DRG、DIP双轨并行,坚持数据分析导向。

一套科学的DRG细分组方案,重点在于对数据质量的把控和对分组情况的分析。汕尾项目组按国家技术规范对汕尾市历史三年数据清洗和测算,并通过与医疗机构进行三轮的分组反馈,高质量的完成了DRG付费改革的前期准备工作;同时通过对比2021年下半年DRG与DIP的支付差异情况,进行DRG模拟运行分析,针对模拟运行正向10家、负向10家医疗机构,提供数据分析报告,为汕尾市形成本地化的DRG新分组方案提供了重要依据。


点对点指导、面对面解读、手把手教学。

国新健康在项目实施过程中紧跟客户需求,严格抓好组织培训工作。开展项目政策培训,向医院管理层、临床医生等有关人员解读汕尾DRG付费政策;围绕DRG系统架构及原理,以及公示端的展示及反馈操作开展系统操作培训;根据模拟拨付的数据分析结果,深度查摆模拟运行中盈利、亏损病种及原因,对医疗机构开展针对性、个性化指导,对医疗机构的病案问题、入组问题进行情况汇总,手把手教“一线”人员修改完善;召开全员DRG项目启动大会,引导医院管理层及“一线”临床医生树立正确改革导向,在确保医疗质量情况下主动控费、合理控费,有效推动汕尾市DRG改革落地实施。


协助汕尾医保局完善“1+N”的医保支付体系。

结合汕尾实际,在住院医疗费用DRG点数法支付结算办法基础上,协助完善特病单议、医共体改革、日间手术、中医优势病种等4个政策文件,规范特病单议经办规程,建立医保与医疗机构的沟通协商机制,解决无法入组病例或因技术创新和救治疑难重危症导致超支病例的补偿救济渠道,探索将医共体改革、日间手术和支持中医传承创新发展与DRG付费改革相衔接的政策途径。


优化测算系数,实现DRG月度拨付。

国新健康在实践中不断探索DRG支付的精细化管理,模拟与实际拨付两轨并行。一是针对汕尾市2022年第一季度拨付的测算情况,开展第二轮的DRG分组点数、成本系数测算,对医疗机构成本系数、病组基准点数进行优化调整,让汕尾市DRG支付更趋于公平、合理;二是结合深汕中心医院的数据进行DRG分组测算,通过横向的数据分析,为明年的分组调整提供参考依据。


大数据监管,促进行业自律。

国新健康持续发挥在DRG大数据监管、智慧医保大数据智能分析、医保智能审核等产品技术优势,完善汕尾市建立DRG监管考核机制,针对DRG付费后可能出现的医疗服务不足、低标准入院、高套高编、术式升级、推诿病人、费用转嫁等异化医疗行为,建立监管的知识库和规则库,实现事前、事中和事后的全过程、全流程的时时监管。


未来,国新健康将继续发挥医保第三方专业服务能力,聚力推广“广东汕尾样板”,为推行医保精细化管理,持续提升医疗服务质量,控制医疗费用不合理增长,切实解决人民群众“看病难”“看病贵”等难题贡献专业力量。

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