近日，由国家医疗保障局主办的智慧医保解决方案大赛颁奖典礼在京成功举办，国新健康参与的两个方案在156个队伍中脱颖而出，经过初赛、复赛、决赛历时5个月的角逐，“医保门诊精细化多层复合支付服务方案”作为支付领域唯一入围的方案，最终荣获全国三等奖！“基于人工智能及大数据技术提升医保智能监管能力的解决方案”荣获团队优胜奖。

“医保门诊精细化多层复合支付服务方案”创新技术手段，应用ACG人头分组、APG病例分组和人群健康评估三大核心技术，设计了等级医疗机构按病组支付、基层医疗机构按人头付费的复合式支付体系，通过支付体系明确等级医疗机构与基层医疗机构的职责分工，建立职责明确、分工有序的医疗体系，形成了以精细人头预算分配，精细门诊支付，精细签约绩效评估构成的门诊支付方案。有效应对和解决了住院实施DRGs、DIP支付之后，医保门诊面临的管理压力和缺乏成熟的按病种付费方案的现状。

该方案已在浙江金华成功落地，稳定运行两年。实践经验证明该方案可有效解决医保在门诊支付领域缺少工具支撑的问题，充分发挥医保的战略性购买作用，以支付方式改革充分激发基层医疗机构和等级医疗机构的内生动力，控制医保基金增长率、提升医疗机构服务质量、引导医疗机构合理诊疗、降低签约参保人门诊费用等方面成效显著。引导基层医疗机构“多签约、多服务、多管理”，打下健康中国的支付基础。通过支付方式引导基层医疗机构和等级医疗机构的行为改变形成整合式的医疗服务。

国新健康“基于人工智能及大数据技术提升医保智能监管能力的解决方案”，构建了以“2311”为基础的智能监管解决方案，“2”即搭建“两库”，借助自然语言处理、知识图谱等技术手段，智能搭建核心知识体系的“知识库”和“规则库”；“3”即应用机器学习、人工智能、自然语言处理等技术实现传统智能审核效率、文本分类、AI规则审核“三个增强”；“1”即构建“一个基于深度学习、人工智能、大数据技术违规行为挖掘的技术体系”，进行不同维度、不同主体、不同违规行为的深度挖掘和探索分析；最后一个“1”是通过“一个长效机制”，不断进行自动更新优化、循环迭代，形成业务生产数据→知识库、规则库→模型→业务生产数据的完整闭环。

以“2311”为基础的智能监管解决方案，为国家医保信息平台的推进构建了科学的知识体系，智能化的技术体系，形成了可持续优化的长效机制，提高了基金监管标准化、规范化、智能化水平，大大提升了医保信息平台的整体监控效能。