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第三届质量与安全大会-医保支付改革下公立医院高质量发展分论坛专家精彩观点分享

发布时间:2022.05.17 文章来源: 作者: 阅读量:957

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国新健康作为国内领先的医保基金综合管理第三方服务商,基于自身在医保支付和医院运营管理等领域多年服务经验,承办了大会的重量级分论坛——“医保支付改革下公立医院高质量发展”,邀请了多名医保、卫健、医院的专家领导进行授课演讲,在行业内引起巨大反响,共吸引了超过2.4万人次在线观看。

“十四五”时期是我国全面推进高质量发展的重要时期,也是我国医疗卫生健康事业高质量发展的关键期。《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求各统筹地区按三年安排符合条件的开展住院服务的医疗机构实现DRG/DIP全面覆盖。对公立医疗机构来说,如何在“十四五”时期医保支付改革的要求下,实现自身高质量发展的目标,是未来一段时间内需要持续关注的议题。

演讲环节,6位专家分别从学者、医保、卫生与医院管理者视角,分享了医保支付方式改革的政策趋势、改革难点、面临的挑战,以及DRG/DIP支付方式扩面和全覆盖过程中,如何通过大数据与人工智能工具强化监管,保障医疗质量,实现医保与医疗机构协同发展。此外,专家们对DRG支付改革趋势下,DRG作为管理工具如何推动医院精细化管理及学科创新发展等主题展开了多维度探索。

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王宗凡-医保十四五规划与支付方式改革

支付方式改革作为战略性购买的核心手段,能够助推医疗服务体系改革,间接影响医药改革。一是总额预算管理能够引导医疗服务适度发展,调节医疗资源配置,通过总额分配向基层倾斜,促进分级诊疗;二是住院DRG/DIP付费能够促使医院转变运行模式,主动控制药品耗材成本,规范医生行为,提升内部整体运转效率,将低技术含量、低权重病种从三级向一二级医疗机构分流,同样促进分级诊疗;三是门诊按人头付费能够促使基层医疗机构和医生主动控制成本,减少不必要的医疗服务,以及通过开展健康管理减少疾病发生,控制门诊医疗费用,同时间接降低住院率,控制总体医疗费用增长。

作为医疗机构,需要把眼光放长远,适应并参与支付方式改革,积极和医保部门进行协商谈判,同时主动推动医院内部运行机制的根本改变。


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杨燕绥-医保改革价值取向与医护服务质量

医保支付改革的政策逻辑是“一糕两吃”,一方面病组分值付费抑制过度医疗,另一方面人头加权预算和健康绩效评估激励维护健康,从这两个维度出发才可以充分提高医护质量,全生命周期维护国民健康,践行苏格拉底“有利”于患者的医疗伦理。

对医疗机构提出两个建议:一是医院单体发展的时代已经过去了,汽车业和地产业基于客户需求率先打造了自身产业链;医疗也需要根据全生命周期维护健康的需求打造自身服务链,即优质高效的惠民服务体系。所有医院、科室和个人都需要考虑自己在惠民服务体系中的定位,单位发展一定要跟上形势。二是医疗体制、医药科技和医保支付均要在可及性、安全性、可支付三个方面找到平衡,可及性指的是健康档案的建立和家庭医生团队的建设,其中家庭医生团队必须是全科和专科医生的融合。


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张智勇-DRG/DIP付费下医保医疗高质量发展路径探讨

山东省是DRG/DIP两种支付方式改革全覆盖的省份,计划2022年底前实现二级以上综合公立医疗机构DRG/DIP付费基本全覆盖,并进一步扩大覆盖范围;DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出50%以上。

对各地医保部门的两个建议:一是医保部门本着“公开、透明”的原则,要把病组、权重(分值)、系数等指标开放给医疗机构,帮助医疗机构解决在病案质量、数据上传、临床路径、成本管理等方面存在的问题,实现医疗机构高质量发展、医保基金高效能使用。二是医保部门在引入技术服务的同时,要加强自身队伍建设,发挥主导作用,同时医疗机构要加强DRG/DIP相关指标的内部运行分析、找准功能定位、加强绩效管理。

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曾章康-智慧监管,医疗质量管控的推动力

佛山市卫生健康局作为广东省“互联网+卫生综合监管”试点,按照“统一建设、统一规则、统一使用”的总体原则,以“合法、高效、便捷、共享、联动”的建设要求,从2019年8月开始,分两期构建卫生健康智能化综合监管平台,从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度贯彻国家监测指标。

监管平台上线后,一是覆盖对象更全面,2021年6月,事前监管医师工作站覆盖率100%,月均审核单据量100万张;二是监管更高效,事后监管2021年1月—2022年3月审核单据量1828万张,月均审核122万人次;三是医疗行为更规范,2021年事后监管环比2020年,审核明细总量上升63.4%,触发规则明细下降35%,涉及医疗费用总额下降66.82%;四是质量安全更有保障, 系统自动对反馈结果的合规性机审,在节省人力、工时、提高效率方面,大大降低了人员现场核查的工作时间,提高了监管实效;五是患者满意度大幅提升,2021年,佛山市第二人民医院住院患者满意度位居全省第一。

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吴君仓-DRG支付改革助推医院高质量发展

通过实施DRG改革,合肥市基础病案数据质量显著提高,分组反馈与特病单议成效显著,2021年1-10月分组反馈成功率达到80.81%,位居全市前列,2021年1-9月特病单议实际追加点数占最大追加点数的94%。CMI值和病组数明显提升,四级手术占比明显提升,时间消耗指数、费用消耗指数持续向好,次均费用、平均住院日明显下降,药耗占比结构趋向合理。DRG指标稳中向好,充分证明合肥二院DRG管控措施,有力促进了病种结构优化和医院运行的提质增效。

高质量发展是医院发展的风向标。推动高质量发展,是当前和今后一个时期全党全国必须抓紧抓好的工作。医疗行业关乎生命安危,高质量发展已经成为医院发展必由之路。

DRG支付改革助力医院高质量发展。DRG作为深化医保支付方式改革的重要工具,是推动公立医院改革、实现公立医院高质量发展的重要抓手。DRG支付改革促使医院优化资源配置,为医院精细化管理赋予新能量,也为医院高质量发展提供更大动力。


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孟旭莉-DRG支付改革与学科高质量发展

坚持重点论与两点论相结合,基于大数据对不同学科内DRG病组实行分类管理。对于病例多、能结余病组,重点发展,以树立品牌,保持优势;对于病例多、有亏损病组,加快调整,以扭亏为盈,良性发展;对于病例少、能结余病组,适当倾斜,以提升能力,挖掘潜力;对于病例少、有亏损病组,患者优先,以保证质量,赢得口碑。

部分临床学科的维持迫切需求DRG支付方式的针对性调整。现行DRG分组下,康复、重症等患者易产生长期住院需求的学科持续亏损,学科可持续发展难以保障,需有针对性的DRG支付政策调整。

未来学科高质量发展的必由之路是促成学科建设与成本管控的深度融合。医保战略性购买大势下,任何临床学科的良性发展绕不开成本问题。当下DRG支付政策的“抑内扬外”特点,要求处于弱势的内科类学科特别重视药品、诊疗、检查检验等项目的成本控制。


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