日前，浙江省医疗保障局印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》（浙医保发〔2022〕14号）（以下简称《计划》），提出在住院费用DRG支付方式改革全覆盖基础上，推动门诊按人头包干结合APG支付方式改革，实现门诊、住院费用支付方式改革的闭环。政策上的设计和全面规划，让APG再度成为业内关注的焦点。

那么，APG是什么？作为门诊支付改革的先行示范地区，国内首创、全国唯一的金华“人头包干结合APG点数法”又有哪些可圈可点之处？成效如何？本期，国新健康研究院将围绕金华“人头包干结合APG点数法”的探索实践，重点展开。

先试先行，金华医保支付方式改革已呈“闭环”

金华市自2016年启动住院DRG支付方式改革，将点数法与总额预算管理相结合，国内首推住院按DRG点数法付费，成为全国首个将DRG应用于区域医保支付的统筹区。

运用DRG点数法，对住院医保基金进行总额预算管理，以点数体现病组、床日、项目等医疗服务价值，成效显著。据国家医保DRG付费技术指导组2021年公布的数据，金华市自实施DRG付费改革以来，已为全市群众就医减负2.48亿元，医保基金减支5.8亿元。2021年按照国家DRG/DIP三年行动计划要求，金华市被确定为国家示范点，在全国范围内持续发挥引领示范作用。

在“DRG点数法”的基础上，为有效防止住院费用向门诊转移导致医保支出的额外增加，2020年，金华启动门诊支付方式改革，在全国率先采用门诊按“人头包干结合APG点数法”付费，打造出国内首个“住院-门诊”支付方式改革闭环的统筹区。

从住院“DRG点数法”付费到门诊“人头包干结合APG点数法”付费，金华市在医保支付机制上形成了有效的管理闭环，对进一步完善医保基金长效平衡机制，提高医保基金使用效率，意义重大。

随着金华市医保支付方式改革“闭环”的形成，国新健康也成为全国首个成功落地从住院到门诊支付全覆盖闭环式解决方案提供商，在“DRG+DIP+APG”闭环模式的打造上，持续巩固医疗保障第三方服务领航者地位。

全国独创，金华“人头包干结合APG点数法”可圈可点

APG是门诊病例分组的英文缩写，全称为AmbulatoryPatient Groups，最早由美国于1990-1994年开发，主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。按人头付费则是指根据与基层医疗机构签约的参保人数，按事先约定的人头费用标准定期向医疗机构支付医疗费用。门诊“人头包干结合APG点数法”付费，简单地说就是对门诊基金进行总额预算，按人头进行包干管理，复合采用APG点数计量支付，形成门诊APG点数与基层签约人头预算和包干使用相结合的付费制度。

金华市门诊“人头包干结合APG点数法”自2020年1月正式启动。

签约基层家庭医生的参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构统筹使用，推动医保基金向签约服务和基层倾斜。未签约的参保人门诊人头基金不进行包干，由符合条件的医疗机构统筹使用，按照门诊APG点数付费。基本形成基层医疗机构按人头付费、等级医疗机构按病组付费的复合式门诊支付方式。实施“包干基金钱随人走”，对等级医疗机构按病组均费支付，进一步明确了基层与等级医疗机构的分工与协作机制。

在此基础上，运用基层门诊按人头分组技术，将参保人分入170个不同疾病状态的人头组，运用等级医疗机构门诊病例APG分组技术，将门诊病例分入1623个不同治疗过程和资源消耗的病组，精确测定包干人头费用及门诊病组均费，实现医保基金的有效配置，形成对基层医疗机构和等级医疗机构的激励机制。

总的来说，按人头和APG两种支付方式相结合的付费机制，灵活适用于参保人在等级医院和基层医疗机构不同的门诊就诊，对进一步充分发挥医保战略性购买作用，鼓励基层医疗机构“多签约、多服务、多管理”，减少等级医疗机构“大处方、大检查”，逐步引导建立合理就医秩序，具有积极的促进作用。

成绩斐然，支付改革多方共赢格局初步形成

数据显示，金华市门诊付费改革试点两年来，成效显著。

首先，门诊基金支出增长得到有效控制。增长率从20%左右下降至10%以内，70%以上医疗机构享受了“结余留用”的激励政策，涉及结余949万元。

其次，基层医疗机构能力和签约人数持续提升。签约参保人就诊人次每年提升18%，基层就诊比例从2019年的29.04%上升至2021年的34.74%，年均增幅9.4%；住院门诊人次比从2019年的1.54%下降至2021年的1.36%，年均降幅6.4%。

最后，签约参保人均次就诊费用下降。从2019年的104.94元，下降到98.08元，降幅为6.54%。

作为浙江省乃至全国的先行示范区，金华医保支付从住院到门诊的闭环改革，让基金支出安全可控、医保付费精准高效、就医秩序更加合理，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢，形成了医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”，切实解决了百姓医疗保障实际问题，也让群众满意度和获得感得到大幅提升。