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大数据智能监控服务

医保精准支付第三方服务

项目理念

国新健康顺应国家深化医疗保障制度改革需求,通过建立大数据实时动态智能监控体系,实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控,并能有效适应“互联网+医疗”等新服务模式发展需要,实现线上线下一体化监控。

业务维度

规则审核

规则+ 模型的全方位智能监控

标准校验

对医保标准的检查校验及本地化

跟踪追溯

以参保人为中心建立诊疗活动全过程追溯

对碰匹配

多源头数据对碰验证

信用评价

构建以信用为基础的分类监管体系

宏观分析

开展医保决策评估

综合评价

建立多方面评价体系

服务架构

在诊疗行为发生前对提供服务的医药机构及相关人员进行资格监管,在诊疗过程中对医疗服务行为、经办服务等进行过程监管,在诊疗结束后对医保基金使用情况进行综合监管评估,形成事前- 事中- 事后全链条、三位一体的立体化监管服务架构。

定点医院

定点药店

参保人

医保医师

经办人员

配送企业

大数据智能监管服务
专业化的监督服务团队(医学、药学、临床、统计、财务和IT等)
  • 事前资格管理

    协议医药机构管理

    门特慢病管理

    医保医师管理

    经办人员管理

    药械经营企业管理

  • 事中过程监督

    诊问审核

    经办机构内控监督

    就医监管信息采集

  • 事后综合管理

    结算质控与校验

    防欺诈预警分析

    病案质控与校验

    医保信用评价

    举报与案件重要

    公示反馈管理

    健康档案画像

    基金运行与风险预测

服务目标

监控对象全覆盖

监管手段丰富化

监管队伍专业强

服务内容

医保医师管理

典型案例:湛江

诊间审核

典型案例:10 余个统筹区300 余家医疗机构

智能审核

典型案例:广州、佛山、湛江、东莞、杭州、金华、常州、石家庄、成都

病案质量校验

典型案例:佛山、金华

医保诊疗档案

典型案例:金华、湛江

医保稽核管理

典型案例:常州

基金运行分析

典型案例:浙江、江苏、广东、湖北、云南

大数据反欺诈

典型案例:佛山、金华

信用评价

典型案例:浙江

基金审计分析

典型案例:新乡、平顶山

方案价值

构建多部门参与,数据运作顺畅的全方位、立体化的监控体系

组建专业化的第三方监管团队

以中立公平的定位提供全流程全覆盖的监管服务

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