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未来医保管理会如何改革?基金使用将如何增效?大咖们透露了这些信息

发布时间:2019-03-10 19:35:42
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新时代新气象,在全民医保建成之后,如何打造高质量的医保管理体系,提高医保基金的使用效益备受关注。3月8日,健康报社、《中国卫生》杂志社联合举办第三届“两会精英汇”医保专场沙龙,邀请参加十三届全国人大二次会议和全国政协十三届二次会议的部分代表、委员,围绕医保管理如何提质增效,推动医保管理体制改革和“三医联动”等献言献策。

快来看看3月8日第三场沙龙活动上全国“两会”代表委员都说了啥↓↓

全国人大代表、十三届全国人大常委会委员、

中国社会保障学会会长、中国人民大学教授 郑功成

构建高质量医保制度是核心使命

今年将迎来中华人民共和国成立70周年,我国需要一个能够真正长久地解除人民生活后顾之忧并不断满足其美好生活需要的高质量社会保障体系。尽管改革开放以来,社会保障制度已经实现了从国家负责、单位(或集体)包办、板块结构、封闭运行的传统保障体系向政府主导、责任分担、社会化、多层次的新型体系的整体转型,成为全民共享国家发展成果的基本途径与制度保障,但现行制度依然存在严重不足,需要客观评估现状,找准问题对症下药。

能否提供稳定的安全预期、是否促进了社会公平正义、保障制度能否持续发展,是评估制度优劣的三大核心指标。目前,我国医保制度覆盖率已稳定在95%以上,初步实现了全民医保的基本目标,13亿多人口的疾病医疗负担持续减轻。同时,我国现行医保制度还存在制度结构不良、责任分担失衡、参保质量不高、多层次缺失、政策僵化、法制建设滞后6大问题,反映出来的就是质量堪忧。

比如,医保个人账户的结构性缺陷仍未矫正,职工医保个人账户的设置违背了医保应遵循的大数法则与互助共济原则,带来了一系列的不良效应;群众被分为职工与居民两大群体,大多数地区仍处于县级统筹层次,既有损公平也增加了制度运行成本;用人单位与政府承担的筹资责任不断扩大,平均占比在3/4以上,个人责任已下降到不足1/4;医保基金结余过高且基金余缺两极分化;多层次医保体系并未形成等。

去年,国家医保局的成立理顺了医保管理体制,医保改革具备了契机。建成高质量医保制度已成为我国医保改革与制度建设的核心使命,需尽快全面优化现行制度安排,改变政策僵化局面,有序构建多层次医疗保障体系,加快推进法治建设等。同时,“三医”要良性互动,做实分级诊疗,才能够提高整个医疗保障的质量。

全国人大代表、

重庆医科大学附属儿童医院院长 李秋

提升医保制度的民生温度

医保要提质增效就要关注民生。今年政府工作报告提出,居民医保人均财政补助标准增加30元,一半用于大病保险,就是这一改革思路的具体体现。医保的钱要用到刀刃上,从有利于国家未来发展的角度要效益。

医保要完善制度设计,堵住欺诈骗取基本医保基金的漏洞。有关医保基金使用的乱象比较多,存在蓄意骗保、合谋骗保以及小病大治等问题,对医保基金的安全运行带来冲击和挑战。对这些违法违规行为,在开展专项行动进行打击的同时,也要推动医保制度的防火墙建设,完善法律法规,拓宽监管渠道,加强参保人员法治教育。只有基金安全了,老百姓的生活才安稳。

医保要向需要保障的领域覆盖。在建成全民医保制度之后,生育保险和城镇职工医保合并在各地试点取得经验之后,即将全面推开,长期护理保险写进了今年政府工作报告,将扩大试点范围。制度调整有利于更好发挥基本医保保障人民健康权益的需求,与当前整体经济社会发展形势相契合,应该加快推进,提升制度的民生温度。

医保要进一步向困难群体倾斜,与大病医保、医疗救助有效衔接,让确有需要的人群获得保障。今年新增30元的一半用于大病保险,降低起付线并提高报销比例,预计将使更多的人获益。然而在现实当中,仍有部分家庭在大病保险支付之后仍承受较大的经济负担,在这些方面基本医保和大病保险能否更有作为,应当进一步研究。

医保要更加注重对儿童的医疗保障。我国儿童目前参加的都是城镇居民医保,与参加城镇职工医保的成人相比,在保障水平上存在不足。比如,在复杂性儿童先心病治疗领域,当前就存在保障力度偏弱的问题。治好一个孩子等于挽救一个家庭,关注孩子的成长就是关注国家的未来,应该在孩子身上有更多的健康投入,从“小”打下健康中国的基础。

全国人大代表、

遵义医科大学附属医院消化病医院院长 庹必光

医保目录应科学动态调整

医保提质增效归结为医保改革的目标,一方面是保障医保资金安全可持续,另一方面是提高资金使用效率。我国当前有几种相互割裂的医疗保险制度,城镇居民医保和新农合如今在很多地方已经合并为城乡居民基本医疗保险,但是另外还有城镇职工医保、大病保险、医疗救助等。割裂的医保体系不利于保障水平的提高,同时也有违公平。

我国医疗保障水平有待进一步提升。以城乡居民医保来讲,如果看大病花费几十元万甚至上百万元,即使个人只承担一小部分比例的费用,对家庭来讲依然是难以承受的负担。还有一些罕见病,需要终生用药才能维持正常生活,而药物价格往往非常高,即便医保可以解决一部分,一般家庭也难以承受。

衡量医保质量的另一个重要指标就是保障范围,也就是通常所说的医保目录。药品价格国家谈判并列入基本药物目录,是近年来改革取得的宝贵经验。很多原本高价、不能列入医保的药品,经过国家谈判不仅价格降下来了,也可以报销了,老百姓有了实实在在的获得感。但是医保目录当前还没有实现科学的动态调整,这是一项改革重点。随着新技术、新药不断进入市场,如果医保目录是静态的、不能随时更新的,就可能导致很多效果好的技术和药物无法充分发挥作用。另外,应建立多层次的医疗保障体系,鼓励商业健康保险发展,满足人民群众日益增长的、多样化的健康保障需求。健全完善医疗救助制度,保障符合条件的困难群众获得基本医疗卫生服务。

今年政府工作报告提出,基本医保政府补贴增加30元,这将进一步减轻群众医疗负担。但同时,医疗费用在不断增加。医疗费用的增长很大一部分是自然现象,是人口老龄化、新技术不断出现以及人民对美好生活的需要不断增长带来的。但如果费用增加过快、存在不合理增长,就会影响医保的质量和医保基金安全。医保提质增效,需要进行医疗、医保、医药联动改革。既要改革医保支付方式,也要改革药品、医用材料定价方式,还要同步推进医院的人事制度、薪酬制度等方面的改革。按DRG(疾病诊断分组)支付是一种很好的方向,有助于提高医院管理水平,规范医疗行为。但这不仅需要缜密的设计和大量的标准化、信息化建设,还涉及地区差异问题,需要在试点经验的基础上逐步推行。

全国政协委员、

首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心主任 王宁利

培育珍惜医保资源国民意识

前段时间,全国大范围推行DRG改革,很多公立医院非常紧张,认为或会影响医院收入。事实上,这是医保在作为工具参与医院管理,倒逼医院走向精细化管理。

我国的医疗保障体系保障公民的基本医疗,让公民在基本医疗面前人人平等。我国医保基金由国家、集体、个人三方筹措,而社会是多元化的,构建多元化的医疗服务模式和医疗保障体系是更加现实的一种做法。现阶段,我国医保的个人账户有大量资金,能不能把这部分钱用起来,把社会保险基金再投入,让这部分基金充分发展起来?这是必须思考的问题。我认为,医保里应包含个人自付的部分。随着我国经济发展水平的发展,自付部分可以逐渐减少,但必须存在,否则容易造成资金浪费。

医保制度是考量人性的制度,我们应该把医保宣传教育和国民道德品质教育放在一起,特别是医保领域的欺诈行为一定要被记入个人诚信档案。我国建立庞大的医保体系来之不易,每个公民都应珍惜医保资源,国民意识必须有所转变。

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分。目前,我国发展商业保险的时机仍不成熟,投入风险大但回报不高,因此商业保险公司积极性也不高。同时,对商保公司而言,最重要的问题是把商业保险的资金付给哪些医院。如果商保付给公立医院,公立医院公益性会受到严重冲击,造成医疗资源更加不平等;而对于民营医院,商保公司认为其信誉尚未建立,医疗水平尚待提高。因此,商业保险和医疗机构的对接迫在眉睫,需要做的事情也非常多。

目前,相当一部分群众对商业医保有所需求,因此应当推进我国商业医保的发展,这对我国发展多元化医疗有重大推动作用。但在推行商业医保的过程中,舆论导向必须明确,那就是基本医疗平等,并非指所有医疗服务全部免费。基本医疗是与国家经济发展水平相适应的、能够提供给老百姓的一种平等的医疗,而医疗服务是多元化的。

在目前我国社会主义发展的初级阶段,医疗保障体系的筹资应采取多元化方式。医保使用必须高质高效,如果产生医保资金浪费,将是可悲的结局。

全国政协委员、

对外经贸大学保险学院副院长 孙洁

要高度关注风险防范

基本医保制度经过20年发展,当前已经实现全民覆盖。但在不同的医保制度下,在不同的统筹区域内,不同身份的参保人员在治疗同一种疾病时,所享受的保障并不一致。基本医保要提质增效,就要关注参保人员享受平等的国民医疗权利和医疗待遇。

今后,应当探索城镇职工医保、城乡居民医保、公费医疗的制度整合,通过消除医保身份差别,强化家庭成员间的共济能力;通过提升医保基金的统筹层次,促进医保待遇的平等覆盖;通过扩大门诊报销范围和异地结算,为全体国民提供更便捷的服务。

在改革进程中,应始终高度关注基本医保的风险防范。尽管公开数据显示,当前我国基本医保基金存在较多结余,但如果细究就可发现,很大一部分结余沉淀在城镇职工医保个人账户上,并没有发挥互助共济的效用。另外,医保基金的支出压力日益增长,表现为我国各统筹地区医保基金支出压力较大,部分地区的统筹基金正面临穿底风险;受生育保险与医疗保险合并实施的影响,医疗保险基金面临的风险具有较强的不确定性,多个试点地区生育医疗保险基金因普遍延长产假、生育津贴超支而直接由之前的结余转为收不抵支,在快速消化基金滚存结余;长期护理保险筹资机制还未完善,试点地区的筹资渠道均包括基本医保基金的“划转”,今后随着需求扩大,医保基金将可能出现缺口。

基本医保制度应当确保可持续发展,建设高质量的医保体系需要商业健康险的协同配合。当前,我国商业健康险发展并不充分,距离人民群众多层次的医疗保障需求还有差距。推动商业健康险发展,有效补充基本医保,除了落实税优政策,也要关注具体问题。比如,现阶段我国个人电子健康档案缺少可得性和开放度,商业保险公司无法规避“逆向选择”风险,也无法通过介入医疗服务来控制医疗费用支出。因此,要完善个人电子病历系统建设,为实现医疗数据的可信可换提供基础。

全国政协委员、中国医学科学院阜外心血管病医院麻醉科主任医师、中国心胸血管麻醉学会秘书长 敖虎山

一步一个脚印推进DRG改革

目前,我国覆盖13亿多人的基本医疗保障制度受到世界瞩目。2020年,我国即将进入老龄化社会,随着缴费人群数量的减少,医保基金安全会出现缺口的风险。为此,应未雨绸缪,探索符合我国医疗现状的医保支付方式,守住老百姓的“救命钱”。

DRG付费是目前公认的最科学的医保支付方式,实践证明其能有效遏制医疗费用过度增长,有利于医患双方和基金安全。根据我国的医疗现状,投入研发DRG正逢其时。

从北京市每年的医保数据看,医保费用支出不断增长,只有通过支付方式改革才能遏制这一趋势。建议国家层面尽快组建研发团队,从编码开始,一步一个脚印,在借鉴其他国家先进经验的基础上完善我国的DRG方案,这项工作刻不容缓。

全国政协委员、

福建省福州市第二医院副院长 林绍彬

营造天时地利人和的改革氛围

推进医保管理和改革,首先要加强“三医联动”,建立“三医联动”协调机制。现在,各地“三医联动”建设不平衡,有些地方临床诊疗收费项目价格不合理、收费标准不明确,新开展诊疗收费项目缺失,均需要及时、定期通过“三医联动”来协调解决。

其次要建立医保首诊负责制。目前一些发达国家做得不错,把权力下放给首诊医师。病人该不该收住院,需要做什么检查,由首诊医生来决定,但医保、医院相关部门会加强监管。如果能够把第一关管严了,把住院标准、治疗检查标准把严了,对节省医疗资源及费用能起到一定作用。

再次要加快医保立法。有了法律保护,才能彻底解决医保问题。医保的资金来源、人员编制才能得到保证。同时通过建章立制,加强监管,才能把好事办好。

同时,应采用高科技手段,建立互联网+医保网络、智慧医保,与医疗单位、药店等联动,实时监控,提高工作效率。充分调动医务人员和参保人员的主观能动性,使其支持和推进医保改革。

总之,医保改革要想成功,需要“天时、地利、人和”,三者缺一不可。“天时”指的是好政策、法律法规保护;“地利”指的是10年医改奠定的良好基础;“人和”指的是各级政府及人民群众、医务人员的共同努力。我相信,有党的坚强领导,有好的医保政策及法律法规保证,有各级政府和人民群众包括全体医务人员的支持,优质的医保管理目标一定能实现。

全国政协委员、

河南省人民医院老年医学科主任 黄改荣

改革支付方式 引导合理就医

今年的政府工作报告再次强调了要深化医疗、医保、医药联动改革。医保改革提质增效,必须与医疗工作密切协同。作为一名临床医生,我在工作中感触很深,很多患者越过基层医疗机构直接到二甲或者三甲医院看病。我接诊的一些老年人表示,不是所有社区医生水平都不行,而是生活水平高了,大家对健康的要求也高了,不愿意走逐级转诊的就医途径。这时候,就需要改革医保支付制度,把患者引向最合适的医疗机构,让医疗资源配置更加高效、合理。

客观上讲,基层医疗服务能力虽然已有明显加强,但与大医院的确还有明显差距。弥合这个差距,只靠财政投入是不够的,还要锻炼起一支强大的基层人才队伍。现在,老百姓看病都绕过基层医疗机构,基层队伍就得不到成长。这在很大程度上需要通过医保制度设计来引导就医流向。在一些国家,病人不能直接找专科医生看病,必须经社区医生评估不能治疗,才能通过预约转到专科医院,否则医保拒绝支付。

医保改革还应着眼于改善医院“压床”问题。老年患者中,心脑血管疾病患者占了很大部分。这些病人度过急病期、没有生命危险以后,应转入基层医院进行康复治疗。但是很多老人不愿出院,因为住在三甲医院是能报销的。因此,要通过医保改革,推行DRG,评估什么样的病人住什么样的医院,该实施什么样的治疗。

另外,现在老百姓普遍认为在门诊就诊用的是个人账户里的钱,住院报销用的是统筹账户,花的是国家的钱,宁愿去上级医院住院“小病大治”也不愿在基层首诊。这也是医保改革需要解决的问题。建议除高血压、糖尿病外,心脑血管等常见疾病的长期慢性管理治疗,门诊费用给予一定比例的报销,这样会引导居民在基层医疗机构就诊,使大医院的优质资源得以释放,在缓解住院难的同时,医疗费用也会得到相应的节约。

文:健康报首席记者 叶龙杰 记者 姜天一 李琳

摄影:健康报记者 张丹