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防骗保催生智能审核业务

发布时间:2018-11-28 18:15:00
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来源:健康报   撰稿人:刘英杰 


近日,媒体曝光辽宁省沈阳市两家民营医疗机构骗保事件,引发社会关注。医保基金是参保人的医疗保障钱,是老百姓的“救命钱”。随着我国医保制度逐步发展,基金规模不断扩大,医保基金监管更加重要,防范和打击骗保的任务也更加艰巨。

 

数据联动实现全方位监管

 

国家审计署2017年发布的《医疗保险基金审计结果》显示,2015年和2016年上半年,在抽查地市中有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元,也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。

医保审核报销业务量之大、之复杂,经办机构不可能依靠传统的人工审核完成。医保智能审核监管,实现医保费用审核工作与数据联动,是加强对医疗服务行为和费用全方位监管和审查,抑制骗保、套保行为的科学工具。

国新健康保障服务集团股份有限公司(以下简称国新健康)是国内医保基金服务的国有龙头企业,在医保控费领域深耕多年。国新健康通过创新医保全流程智能审核、第三方支付评审,DRGs基金结算、医保综合管理服务等产品和服务,协助医保部门实施全方位、多角度的医保控费“组合拳”。其中,医保全流程智能审核(含第三方支付评审)服务是国新健康的核心业务,专门针对医保基金不合理支出问题,为医保经办及管理部门提供第三方专业服务。

 

审核规则是系统“灵魂”

 

判断报销是否合理,通过各种蛛丝马迹迅速发现异常医保报销行为,需要有一套缜密的判断规则。因此,建立科学全面的审核规则体系是实现智能监管的基础。审核规则可分为医保政策管理类、就医行为类、临床常规类、数据质量类、单病种审核类等。

医保政策管理规则主要针对基本医保目录、医院类型级别、处方药品管理、超限定报销等医保支付政策性问题进行审核;就医行为类规则主要针对区域范围分解住院、门诊频次异常、不合理入院、不合理转院等就医行为异常问题进行审核;临床常规类规则主要针对非常规诊疗用药、超临床常规诊疗频次、超适应证用药等临床诊疗不合理问题进行审核;数据质量类规则主要针对费用明细数据异常、就诊信息数据异常、单据重复数据异常等数据质量问题进行检查;单病种审核类规则主要针对单病种申报不合理、套高结算、门诊规定病等进行审核。

智能审核系统通过各种规则调用,发现报销单据的不合理、不正常之处,由专业人员进行初步判断,与医疗机构沟通了解情况,同时将不合理单据提示、反馈给医保经办人员,发挥对骗保、套保行为的拦截作用,也产生一定的震慑作用。

目前,国新健康利用其在医保医药领域多年的大数据沉淀和服务积累,建立了国内最全面、最具专业性的临床知识库和审核规则体系。目前审核规则明细数量达到400多项。此外,公司还对定点药店的进销存情况实施监控,从统计、用药常规等角度,对防范和发现骗保、套保行为有一定作用。

目前,国新健康医保控费业务已覆盖全国24个省份150多个医保统筹区(全国占比38.25%),服务2.7亿参保人,覆盖医保基金规模超过5000亿,涉及各级各类定点医疗机构40880家,涉及定点药店65781家。截至2017年7月,医保智能审核系统共审查出违规费用553.8亿元,医保部门实际拒付129亿元,为医保基金挽回巨额损失。

 

行业标准有待建立

 

由于骗保、套保行为往往涉及多个环节,尤其是在医疗机构与参保人联手时,传统的信息化手段并不能够完全杜绝此类现象。因此,信息化智能审核监管的普及,是防止各类欺诈骗保行为,确保医保资金安全的当务之急。为此,笔者建议,尽快实现医保智能审核监管系统全覆盖,并且对系统内容、质量和有效性提出标准,进行专业评审,保证智能审核监管系统智能化、专业化,真正发挥监管工具的作用。

当然,要全面防范骗保、套保行为,还要延长监管链条,一方面要实现监控端口前移,确保医疗服务行为的真实性,另一方面要加大违法惩处力度,发挥法律震慑作用,最终维护参保人的权益,确保医保基金安全有效和医保制度的健康可持续发展。

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