媒体关注

医改案例分析 | 洋气了!DRGs+点数法是怎么结合的?

发布时间:2017-11-16 14:13:00
【字号:

来源:中国医疗保险  杨梓

在各地开展的医保支付方式改革探索中,目前有两个方法备受瞩目:以DRGs为基础的按病种付费(DRGs-PPS)想必大家并不陌生,而按病种分值付费,也就是点数法,相信大家也肯定听说过。但是DRGs-PPS没办法控制总额,医保基金的运行仍然存在风险,而单纯的点数法又不够科学精细,分值的设计可能会不够合理,怎么办呢?有没有一种方法,既能够方便有效地对医保经费进行管理,又能够对医保总支出费用有所限制呢?当然有!在11月4日由《中国医疗保险》杂志社主办的医改北京论坛(第五期)上,浙江省金华市社保局邵宁军副局长带来了金华的经验,来看一看金华是如何将DRGs与点数法结合在一起的吧! 

 

金华在总额预算下,主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRG)付费,长期慢性病住院服务按床日付费,复杂住院病例通过特病单议按项目付费。而其在住院费用管理方面探索实行的“病组点数法”,在DRGs进行疾病分组的基础上引入了点数法,将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现,年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值,各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。



实施背景

金华是一座经济条件比较好的城市。2016年金华全市生产总值(GDP)3635.01亿元,当年增长率7.5%,在2016年全国城市GDP排行中排名第54位,这为金华进行DRGs的病种分类方法提供了良好的经济基础;全市有定点医院45家,其中三级医院5家,二级医院7家,医疗资源丰富,医院之间有所竞争,提供了实行点数法的客观条件。此外,金华是浙江省最早进行城乡整合的城市,早在2012年就建立了统一的城乡居民医保制度,全市统一的政策体系、医保经办体系和信息系统,也为病组点数法的实施提供了便利的政策制度基础。

 

金华的病组点数法从2016年7月1日开始进行试点探索,为期1年,当年共7家医疗机构作为试点,但其中有4家三级医院(占全市三级医院的80%),2家二级医院,1家一级医院,7家医院提供的住院服务总量占到了城区四区总量的80%以上,近似于全市全覆盖。从2017年7月开始,全市正式开始实行病组点数法。

 

具体措施

金华的病组点数法总体来说分为四步:第一步,进行总额预算,合理控制基金支出增长率水平,医院可结余留用;第二步,采用疾病诊断分组(DRGs)技术确定病种分组,按成本确定点数;第三步,按医疗服务点数合理分配预算基金;第四步,对医疗服务质量进行考核,遏制过度医疗,更要防范服务不足。具体方法如下:

 

1、编制年度预算总额

金华在编制年度预算总额的时候,首先确定的是住院医保基金支出增长率。增长率根据国家相关文件要求以及研究学者报告控制在10%以内,具体数值的制定则是根据GDP、人头增长、CPI等因素,以及结合省医疗费用增长控制指标,经过相关利益方进行协商谈判来确定2016年度为7.5%,大体与2016年金华市的GDP增涨水平相当。根据增长率,金华通过上一年的住院医保基金支出额算出了2016年度的年度住院医保基金支出(含转外就医)预算总额,共8.53亿元。年度预算总额不分解到每个医疗机构,而是作为本市全部试点医疗机构的整体预算来看待。



2、采用“病组点数法”精准付费

金华的病组点数法分重点有两方面,一方面在于确定疾病病组,另一方面在于确定每个病组的点数。

 

疾病分组引入DRGs分组方法

首先,分组的确定采用科学测算与谈判相结合的方式。根据美国的MS-DRGs、北京的DRGs经验和临床专家团队的经验,结合本地实际情况根据测算先制定初步的分组,再与医院谈判,最终通过5轮沟通谈判形成了595个疾病分组(2017年增加值至625个)。



第二,根据国际标准建立分组器。共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据、病案数据,并将之划分为手术组(采用ICD9-CM-3编码)和非手术组(采用ICD-10编码)两组进行统计,确定每个样本病历的病种。



第三,确定疾病分组支付标准。将每个病种中的病例样本价格进行计算,确定平均价格(包含自费费用)。



病组点数由病组之间的费用比例关系确定

经过统计计算,可以得到全市的所有疾病的平均住院费用数据,可以看做是计算的基准度量衡,而病组的平均住院费用也可以统计得出,由此就可以计算出每个病组的基准点数。

 

值得注意的是,每个医院的医疗成本都并不完全相同,尤其是复杂的疾病,比如三级医院的医疗费用往往是高于二级医院和一级医院的。因此为了起步平稳,金华在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异,引入了“(成本)差异系数”。

 

举个例子:

 

已知全市的平均住院费用是8031元,A病组的病组平均住院费用是10064元,在甲医院中A病组的平均费用是12598元,那么:



也就是说,甲医院中A病组最后获得的点数是156.64分,如果乙医院的A病组平均费用比甲医院的少,那么乙医院的差异系数就更小,最后计算得出的病组点数就更少。这种医院间的点数差异细化到了分组,避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理,更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。

 

年终清算总费用

根据年初预算与全市医院总点数来计算每个点数对应的医保资金,再据此算出每家医疗机构所分得的总医保资金,结余的医保资金医院可以留用,而超过预算资金的部分则由医院自行承担。

 

3、智能监控,精细管理

金华的智能监控体系从2015年开始全市实施,包含了事前信息查阅、事中诊间审核、事后智能审核、医保医师管理、临床知识库、药品电子监管码、全体库存监督等医保、医疗和医药等各方面,并对医疗质量评价进行了探索,为病组点数法的实施提供了技术支持。

 

运行情况

根据统计数据显示,金华在实施病组点数法后,参保人的负担在一定程度上有所减轻,医疗机构的医疗质量有所提升,并且医疗机构有所增收,参与改革的积极性强,医保部门的管理能力有所提升。

 

1、金华在分组谈判后,建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统,实行信息化管理,各种数据更标准、规范;

 

2、从一年多的实践结果来看,分组运行平稳,月分组数量波动不大,分组日益精准,而且医院比较有积极性;

 

3、医疗机构质控管理、绩效提升。支付方式改革助力试点医院提升质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量,促进了临床路径管理应用;同比实现增收,7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益超过4%;

 

4、参保人员受益。数据统计显示,实行病组点数法之后,分解住院减少,推诿重症病人的情况也有所好转,参保患者自负费用增速下降,投诉减少,总体来说参保人比较满意;

 

5、医保治理能力有效提升。预算控制机制更加精准有效,基金支出增长率下降平稳可控,实现预算结余311万元,实际基金支出增长率为 7.11%;

 

6、分级诊疗有效推进。基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构,出现合理接诊的趋势。



思考心得

1、探索管用的支付方式

支付方式改革因地制宜很重要,建立激发医院参与改革的内生动力机制更为重要。

首先要有科学的预算管理,激励医疗机构良性竞争、规范医疗服务,合理收治病人;第二要实行精细化管理,对医疗机构提供的服务质量与数量有所掌控,激励医疗机构提升管理能力,优化服务结构、资源配置;第三要明确结余留用,医院控费有收益,激励医院优化成本、控费控药。

 

2、病组划分并非一劳永逸

DRGs没有放之四海皆准的标准,它是依赖于样本数据的,并且需要不断完善,需要不断补充新数据来进行纠偏,完善DRGs是一个持续的过程,以DRGs为基础的支付方式也会更加精准。

 

3、DRGs为医保管理提供有效工具

DRGs本身不是支付方式,但是它作为病种分组的工具,既可以为医保提供一种比较科学而有效按病组支付的依据,同时也可以助力医疗机构进行质量管理。医保工作应发挥社会力量,将专业的事情应交给专业人士,对于DRGs不需要畏难,掌握工具并正确使用这种工具,将医保基金管理好,更为重要。